Удаление тромба восстанавливает больше функций после инсульта

Пациенты с инсультом с низкой степенью выживаемости могут восстановить гораздо больше функций, если сгустки крови (которые вызывают ишемический инсульт) будут механически удалены в дополнение к стандартной медицинской терапии, сообщает Medical Express.

В 2018 году руководство Американской кардиологической ассоциации по лечению инсульта было обновлено, чтобы рекомендовать эндоваскулярную трапию (механическое удаление тромба) для некоторых пациентов с инсультом. Это должно было повысить их шансы на функциональное восстановление. Эндоваскулярная терапия предполагает введение тонкого катетера через сосуд в ноге для механического удаления тромба, блокирующего сосуд.

В Японии провели первое рандомизированное контролируемое исследование, которое продемонстрировало эффективность эндоваскулярной терапии у пациентов с тяжелыми инсультами. Например, такие операции предполагали удаление тромбов в одной или нескольких крупных артериях головного мозга, препятствующих притоку крови к большой его области.

Эффективность такого подхода ранее была установлена ​​для пациентов, у которых тромбы крупных сосудов нарушали кровоток в небольшом количестве областей головного мозга. Однако клинический опыт был неоднозначным для пациентов с тяжелыми инсультами.

«Я часто сталкивался с резким улучшением состояния пациента сразу после процедуры механического удаления тромба, даже когда площадь была большой. Тем не менее, у пациентов иногда также наблюдалась тяжелая геморрагическая трансформация. Так называют опасное для жизни осложнение, когда кровь из-за пределов мозга пересекает гематоэнцефалический барьер и ухудшает исход инсульта. Это случалось после того, как артерия была повторно открыта. Поэтому в Японии врачи всегда с осторожностью относятся к эндоваскулярной терапии, если площадь инфаркта велика», — говорит Шиничи Йошимура, говорит ведущий автор исследования, профессор медицины в отделении нейрохирургии Медицинского колледжа Хиого в Нисиномия.

В исследовании анализировали состояние 203 пациентов с инсультом (средний возраст 76 лет, 44% женщины). Большинство (71%) были обследованы и прошли магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию головного мозга в течение шести часов после того, как впервые были замечены симптомы инсульта. В течение этого времени пациенты обычно считаются подходящими для эндоваскулярной терапии.

При визуализации у всех пациентов были обнаружены сгустки, блокирующие крупную артерию в головном мозге – либо внутреннюю сонную артерию, либо проксимальную среднюю мозговую артерию, либо обе. Инсульты оценивались как тяжелые и сопровождались нарушением притока крови к обширным областям мозга.

Пациентов случайным образом разделили. Для получения стандартной медицинской помощи при инсульте (внутривенное введение жидкостей и препаратов для разрушения тромбов, контроль артериального давления и других факторов) отобрали 102 человек. Еще 100 получили стандартную медицинскую помощь в сочетании с эндоваскулярным вмешательством. Терапия проводилась в течение часа после визуализации. Из-за проблем с кровотечением внутривенные препараты для разрушения тромбов вводились с осторожностью избранным пациентам в одинаковой пропорции в обеих группах.

Результаты исследования

В сравнении с обычным лечением пациенты, получившие эндоваскулярную терапию, в 2,43 раза чаще (31% против 13%) могли ходить без посторонней помощи. Через 48 часов после лечения у большего числа пациентов (31% против 8,8%) наблюдалось значительное раннее неврологическое улучшение (улучшение способности говорить и двигать конечностями). Их остаточная инвалидность была оценена как нулевая или умеренная через 90 дней. Также через 90 дней больше пациентов (14% против 6,9%) считались функционально независимыми. Они либо были в состоянии выполнять все свои доинсультные действия либо им требовалась лишь небольшая помощь.

Японские ученые считают, что их результаты подтверждают: любой человек с инсультом должен быть переведен в медицинское учреждение, где ему могут провести эндоваскулярную терапию. У этих пациентов повышается шанс лучше восстановиться после инсульта и вернуться к прежней жизни и уровню активности.

Хотя исследование показало, что в течение 48 часов у большего числа пациентов, получивших эндоваскулярную терапию, возникло кровотечение в головной мозг (с симптомами или без них), в группе стандартной медицинской помощи процент таких пациентов тоже высокий: 58% против 31% соответственно. Однако количество неблагоприятных исходов (кровоизлияние в мозг в течение 48 часов, которое вызвало ухудшение неврологического статуса, необходимость хирургического вмешательства для снятия давления на головной мозг в первую неделю, смерть или рецидив в течение 90 дней) было одинаковым в обеих группах.

Обнаружение большего количества внутричерепных кровотечений у пациентов, получавших эндоваскулярную терапию, очень важно. Однако наблюдались как кровоизлияния с симптомами, так и бессимптомные. Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние не было статистически значимым отличием от группы стандартной помощи.

Ограничения протоколов

На данный момент результаты исследования не могут быть распространены на США или западные страны. Исследование проводилось в Японии, где внутривенный тромболизис используется реже, а МРТ визуализирует больше инсультов, чем КТ. Возможно, это приводит к разным оценкам того, сколько областей мозга поражено. Из-за таких различий в протоколах лечения результаты исследования могут завышать или занижать эффективность эндоваскулярной терапии. Однако ученые еще будут определять факторы того, у каких пациентов с большей вероятностью восстановятся функции после лечения.